يوليا برودسكايا كانت ديبي هورويتز في الثانية والثلاثين من عمرها عندما شعرت بوجود ورم أثناء غسل إبطها بالصابون في الحمام. توفيت والدتها بسبب سرطان الثدي عندما كانت هورويتز في التاسعة من عمرها ، لذا سرعان ما حددت موعدًا مع طبيبها. بعد إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية وأخذ خزعة ، تم تشخيص إصابتها بسرطان الثدي في المرحلة الأولى من المرحلة الأولى ، والتي يمكن أن تكون شديدة العدوانية.
كان الخبر السار هو أنه بسبب اكتشاف سرطان هورويتز مبكرًا ، لم يحتاج الأطباء إلى إزالة ثديها. يقول هورويتز ، البالغ من العمر الآن 45 عامًا: 'أخبرني الجراح أن هناك نفس الدليل الإحصائي للبقاء على قيد الحياة مع استئصال الثدي كما هو الحال بالنسبة للإشعاع واستئصال الكتلة الورمية'. هو - هي. كان من الممكن أن يكون خطر حدوث مضاعفات أقل ووقت الشفاء أقصر إذا اختارت استئصال الكتلة الورمية. لكن هورويتز تقر بأنه عندما حان وقت اتخاذ القرار ، طغى تاريخ عائلتها والكلمة العدوانية على الحقائق. لم ترفض هورويتز استئصال الكتلة الورمية لصالح استئصال الثدي السرطاني فحسب ، بل قررت أيضًا إجراء استئصال الثديين ، مع إزالة ثديها الصحي أيضًا. تقول: 'كنت أعلم أنه بخلاف ذلك سأقضي بقية حياتي في القلق من أن السرطان قد يتطور في ثدي الآخر'.
(عكس الالتهابات المزمنة وعلاج أكثر من 45 مرضا ب علاج الجسم كله !)
على الرغم من أن قرارها جذري على ما يبدو ، إلا أنه ليس بالأمر غير المعتاد. اكتشف الباحثون ارتفاعًا كبيرًا في عمليات استئصال الثدي الوقائية المقابلة ، أو CPMs ، حيث تتم إزالة الثدي السليم بالإضافة إلى الثدي المصاب. كشفت دراسة أجريت عام 2016 من مستشفى بريجهام والنساء أن معدل التكلفة لكل ألف ظهور تضاعف ثلاث مرات من عام 2002 إلى عام 2012. (هذا هو سبب اختيار امرأة عدم إعادة بناء ثدييها بعد استئصال ثدييها).
هذا ليس لأن المزيد من النساء يصبن بسرطان الثدي ، ولا يوجد دليل يشير إلى أن المزيد من النساء بحاجة إلى مثل هذه الجراحة المكثفة. على العكس من ذلك ، تنصح الجمعية الأمريكية لجراحي الثدي والمجلس الأمريكي للطب الباطني بعدم الاستخدام الروتيني للـ CPMs. ما يحدث هو أن عددًا متزايدًا من النساء يخترن إزالة ثديهن الصحي ، غالبًا بهدف منع تكرار ذلك وتحسين فرصهن في البقاء على قيد الحياة.
تكمن المشكلة في أن العديد من الدراسات البحثية أظهرت أنه بالنسبة لمعظم النساء المصابات بسرطان الثدي ، فإن الخضوع لـ CPM لا يحقق أيضًا. وقد أدى ذلك إلى قلق الخبراء من أن العديد من النساء يتعرضن للإفراط في العلاج - وهو قلق لم ينمو إلا بعد أن كشفت دراسة JAMA Surgery لعام 2014 أن 70٪ من النساء اللواتي خضعن لـ CPM فعلن ذلك على الرغم من تعرضهن لخطر منخفض جدًا للإصابة بالسرطان في المناطق الصحية. صدر.
عندما يتكرر سرطان الثدي ، يظهر عادةً إما في الثدي المصاب أو العقد الليمفاوية القريبة أو يتم اكتشافه في جزء آخر من الجسم - عادةً الرئتين أو الكبد أو العظام أو الدماغ. أقل من 1٪ من الناجيات من سرطان الثدي يعانين من تكرار الإصابة بهن في الثدي السليم في وقت لاحق من الحياة. (اكتشف هنا كيف يمكن لفحص دم بسيط أن يكتشف السرطان قبل أن ينتشر.)
ولا تزيد التكلفة لكل ألف ظهور من فرصة البقاء على قيد الحياة عند مقارنتها باستئصال الكتلة الورمية. يشرح بورت قائلاً: 'إذا قمت بإخراج جميع أنواع السرطان من الثدي ، فإن إزالة الأنسجة السليمة الإضافية لا يحسن معدل بقاء المرأة على قيد الحياة'.
إذا كان هناك أي شيء ، يجب أن نشهد انخفاضًا في عمليات استئصال الثدي بسبب تحسن الفحص ، تضيف: `` بمجرد أن أصبح اكتشاف سرطان الثدي أسهل في مرحلة مبكرة وأكثر تقييدًا ، بدأ الأطباء في التساؤل عما إذا كان من الضروري إزالة الثدي بالكامل. لم يكن مفهوم استئصال الكتلة الورمية ممكنًا حقًا إلا من خلال فحص أفضل. (الصورة الفيروسية لهذه المرأة تكشف عن أعراض سرطان الثدي التي من السهل التغاضي عنها).
لقد حل استئصال الكتلة الورمية محل استئصال الثدي إلى حد كبير كخيار جراحي أولي بعد أن أصدرت المعاهد الوطنية للصحة بيانًا إجماعيًا في عام 1991 نصحت بأن الجراحة لتجنيب الثدي كانت بديلاً مناسبًا لمعظم النساء المصابات بسرطان الثدي في مراحله المبكرة. يقول الخبراء إن 10٪ فقط من النساء يجب أن يفكرن في إجراء التكلفة لكل ألف ظهور - وعلى وجه التحديد ، أولئك الذين يحملون طفرة جينية BRCA1 أو BRCA2 ، وحتى ذلك الحين ، فقط على أساس كل حالة على حدة.
معلومات مفقودة
ليس من المستغرب أن يدفع العدد الكبير من التكلفة لكل ألف ظهور غير الضرورية الباحثين إلى التساؤل عما إذا كان الأطباء يفعلون ما يكفي لمساعدة المرضى على اتخاذ قرارات مستنيرة.
تقول جينيفر ليتون ، الأستاذة المساعدة في القسم: `` عندما يتم تشخيص إصابة امرأة بسرطان الثدي ، يتعين علينا كأطباء تقديم أفضل نصيحة طبية ممكنة ، ومن مهمة المرضى أن يقرروا كيف يريدون استخدام هذه النصيحة. طب أورام الثدي في مركز إم دي أندرسون للسرطان في هيوستن. نحن لا نفوض ما يفعله المرضى. ولكن الآن بعد أن اختارت المزيد من النساء استئصال الثدي ، نحتاج إلى التأكد من أننا نقضي وقتًا كافيًا مع المرضى لشرح مخاطر التكرار ومعدلات البقاء على قيد الحياة.
قسط الوقاية: الشيء الوحيد الذي أصابني بالسرطان والطلاق
لسوء الحظ ، لا يبدو أن هذا يحدث في كثير من الحالات. اكتشف الباحثون في جامعة ميشيغان أن ما يقرب من ربع النساء المصابات بسرطان الثدي واللاتي يفكرن في إجراء التكلفة لكل ألف ظهور يعتقدن خطأً أن إزالة الثدي السليم يمنع تكرار حدوث المرض لدى جميع النساء المصابات بهذا المرض ، واعترف 38٪ منهن بعدم معرفتهن بكيفية إجراء التكلفة لكل ألف ظهور. أثرت على معدلات البقاء على قيد الحياة.
ومع ذلك ، فقد ترك ذلك عددًا كبيرًا من النساء اللواتي يعرفن الحقائق ويفكرن في إزالة كلا الثديين على أي حال. في هذه الدراسة ، قد يكون الدافع وراء المجيبين هو الرغبة في تجنب الفحوصات المستقبلية ، والتي يمكن أن تكون مرهقة بشكل خاص للنساء اللائي واجهن بالفعل تشخيصًا واحدًا لسرطان الثدي ، كما يقول بورت. في الواقع ، ذكرت جميع النساء في الاستطلاع تقريبًا اللائي اخترن CPM 'راحة البال' كسبب.
القرارات المستندة إلى الحمض النووي
سبب آخر محتمل لزيادة معدلات الكلفة بالألف ظهور هو ارتفاع الاختبارات الجينية. مثل هذا الاختبار لتوجيه قرارات العلاج بعد تشخيص سرطان الثدي أصبح معيار الرعاية ، كما تقول ماري إي.فريفوجل ، رئيسة الجمعية الوطنية للمستشارين الوراثيين. (هذا ما يشبه اختبار جين سرطان الثدي).
إنه تقدم حاسم لأولئك الذين يمكنهم الاستفادة من الخضوع لـ CPM. النساء اللواتي تم تشخيصهن بالمرض واختبارهن إيجابيات لطفرة BRCA1 أو BRCA2 ، على سبيل المثال ، معرضات لخطر الإصابة بسرطان الثدي في الثدي الآخر الذي يزيد بثلاث إلى أربع مرات عن سرطان الثدي لدى المرأة التي ليس لديها استعداد وراثي. قبل سنوات ، لم تكن الاختبارات الجينية متاحة بسهولة - لم يقترح أحد أن يتم اختبار هورويتز ، الذي تم تشخيصه في عام 2004. يقول فريفوجيل إن العديد من النساء المصابات بطفرة BRCA خضعن لاستئصال الورم ، فقط لمواجهة التشخيص الثاني لسرطان الثدي في المستقبل.
لكن فوائد الاختبارات الجينية أصبحت أقل وضوحًا بمجرد أن بدأت النساء اللاتي لم يتم تشخيصهن بالسرطان في تقييم مخاطرهن ، وهو اتجاه حفز جزئيًا على الأقل قرار أنجلينا جولي الذي حظي بدعاية كبيرة لإزالة ثدييها ومبيضها بعد أن علمت أنها مصابة بـ طفرة BRCA1. تشير الأبحاث إلى أن حوالي 20٪ من النساء اللواتي يكتشفن أن لديهن طفرة عالية الخطورة يختارن إزالة كلا الثديين.
ومع ذلك ، من المحتمل أن بعض هؤلاء النساء لم يكن بحاجة إلى الجراحة. إن تفسير نتائج الاختبار الجيني أمر معقد ، ولا يُطلب من النساء اللائي يخضعن للاختبار مقابلة مستشار وراثي - وهو الخبير الذي يرجح أن يفعل ذلك بشكل صحيح.
يقول Freivogel: 'بالتأكيد هناك أطباء يقومون بهذا بشكل جيد ، لكنهم لا يخضعون للتدريس المكثف الذي يقوم به مستشارو الوراثة'. وجدت دراسة حديثة أجرتها جامعة ستانفورد أن العديد من جراحي الثدي أجروا عمليات CPM بعد العثور على متغير جيني محدد في الاختبار الجيني للمريض الذي لم يثبت بعد أنه عامل خطر للإصابة بسرطان الثدي. في هذه الحالات ، من المحتمل أن يكون المستشار الجيني قد أوضح معنى نتيجة الاختبار ، مما يسمح للمريض والجراح بالتفكير في جراحة أقل خطورة ، كما يقول Freivogel.
مسائل المظهر
الاختبارات الجينية ليست التقدم الوحيد الذي قد يغذي اتجاه CPM. يقول الباحثون أن خيارات إعادة البناء المحسّنة ، مثل عمليات الزرع الأكثر واقعية وتقنيات الحفاظ على الحلمة ، قد تؤثر على قرار المرأة بإزالة كلا الثديين.
'لقد جعلت هذه التطورات فكرة وجود تكلفة لكل ألف ظهور أكثر قبولًا للنساء اللائي يهتمن - بشكل محق - بمظهرهن ،' يقول بورت. إعادة بناء الثدي ليس بالأمر السهل. وجدت إحدى الدراسات أن المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال الثدي وإعادة البناء تعرضوا لمضاعفات مضاعفة تقريبًا في العامين التاليين للتشخيص ، مقارنةً بالمرضى الذين خضعوا لاستئصال الكتلة الورمية والإشعاع. وجدت دراسة أجرتها جامعة ولاية أوهايو على 126 امرأة أن حوالي نصف الذين خططوا لإجراء عملية استئصال الثدي - سواء تم تشخيص إصابتهم بالسرطان أم لا - اختاروا متابعة إعادة الإعمار دون فهم كامل للمخاطر ، والتي تشمل تندبًا إضافيًا وتقليل الإحساس.
هناك أيضًا مشكلات عاطفية تتعلق بإعادة الإعمار. تقول ليتون: 'أعتقد أن النساء يعتقدن أنهن سيبدأن ويشعرن كما كن من قبل ، في حين أن هذا ليس هو الحال دائمًا'.
التغييرات المقبلة
هناك بعض الإشارات إلى أن معدلات استئصال الثدي قد تبدأ في الانخفاض. اقترحت النتائج الأولية التي تم تقديمها في الاجتماع السنوي للجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري لعام 2017 أن أكثر من نصف سرطانات الثدي BRCA تحدث في الربع الخارجي العلوي من الثدي ، مما يزيد من احتمال أن إزالة تلك المنطقة وحدها قد يقلل من خطر الإصابة بسرطان الثدي بدرجة كافية لبعض النساء. تجنب استئصال الثدي الوقائي. (هذه الأشياء التسعة تؤثر على خطر إصابتك بسرطان الثدي).
'تعتقد النساء أنهن سيظهرن ويشعرن كما كن قبل جراحة إعادة الإعمار ، في حين أن هذا ليس هو الحال دائمًا.'
يؤثر تغيير عام 2013 في الإرشادات الخاصة بهوامش استئصال الكتلة الورمية - كمية الأنسجة الخالية من السرطان المحيطة بالورم والتي تمت إزالتها أثناء الجراحة - على معدلات استئصال الثدي أيضًا. كانت الخلافات بين الجراحين حول مقدار الأنسجة السليمة المراد إزالتها تعني أن العديد من النساء اللائي خضعن لعملية استئصال الكتلة الورمية انتهى بهن الأمر إلى الخضوع لعملية جراحية ثانية. بمجرد أن اكتشف الباحثون أن الهوامش الضيقة لا تزيد من معدلات التكرار ، أنشأت منظمات السرطان هامشًا مثاليًا للحصول على أفضل النتائج مع أقل قدر من إزالة الثدي السليم. ونتيجة لذلك ، انخفض عدد النساء اللائي اخترن استئصال الكتلة الورمية وخضعن لعمليات جراحية متكررة - بما في ذلك استئصال الثدي - بنسبة 16٪ من عام 2013 إلى عام 2015.
ولكن حتى يكتشف العلماء المزيد من الطرق لتحديد أولئك الأكثر عرضة للإصابة بسرطان الثدي - ويتلقى المزيد من النساء المشورة التي يحتجن إليها لاتخاذ قرار مستنير - يقول الخبراء أن بعض النساء سيستمرن في استئصال أثداء صحية. وقد يكون هذا صحيحًا حتى عندما تعرف النساء أن التكلفة لكل ألف ظهور ليست ضرورية حقًا. يقول بورت: 'هناك دائمًا جزءان لعملية صنع القرار ، وجزء واحد فقط طبي. أنا الخبيرة في مرض السرطان ، لكن النساء هن الخبيرات في حد ذاته. طالما تم إبلاغ المرأة ، فهذا خيارها.
